یکشنبه, 27 آبان 1397

بيمه درمان چیست؟

بيمه درمان شاخه اي از بيمه هاي اشخاص مي باشد دراین نوع بیمه افراد شاغل دریک سازمان وخانواده آنها به صورت گروهی تحت پوشش قرار می گیرند تا در صورت بستری شدن دربیمارستان ویاانجام اعمال جراحی ، هزینه معالجات تامبلغ معین وتوافق شده مازاد برسهم بيمه گر اول (خدمات درمانی ویا تامین اجتماعی) پرداخت شود.

انواع پوشش ها در این زمینه عبارتند از :

1.    جبران هزينه هاي بستري وجراحي بيمه شدگان دربيمارستان ومراكزجراحي محدود (Day Care) با بيشتر از 6 ساعت بستري ، آنژيو گرافي قلب و انواع سنگ شكن
2.    جبران هزینه زایمان به صورت طبیعی یا سزارین .
3.    هزینه های پاراکلینیکی(تشخیصی) :
انواع سونو گرافي ، ماموگرافی، رادیوتراپی، اکوکارديوگرافي ، انواع اسکن ،انواع آندوسکوپی ،تست ورزش، نوارعضله، نوارعصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم .
جراحیهاي مجاز سرپائی شامل: گچگيري، بخيه، ختنه، شکستگی ها، كرايوتراپي ، اكزيون ليپوم، تخليه كيست و لیزر درمانی .
4.    هزینه اعمال جراحی مهم مانند : جراحی قلب، مغز و اعصاب، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان، پيوند كبد و پيوند ريه.
5.    هزينه رفع عيوب انكساري چشم.
6.    پرداخت هزينه هاي مربوط به جابجايي بيمار با آمبولانس در موارد شهري و بين شهري

      برخی از مواردی که از شمول تعهدات بیمه درمان خارج مي باشد:
1-    اعمال جراحي كه به منظور زيبائي انجام مي گيرد ، مگر اينكه ناشي از وقوع حوادث بيمه شده در طي مدت بيمه باشد.
2-    عيوب مادرزادي كه قبل از انعقاد قرارداد بيمه مشخص بوده و بيمه گذار از آن مطلع شده باشد.
3-    سقط جنين مگر در موارد ضروري با تشخيص پزشك.
4-    ترك اعتياد.
5-    خودكشي ، قتل و جنايت.
6-    حوادث طبيعي مانند سيل ، زلزله و آتشفشان مگر اينكه در شرايط خصوصي به نحو ديگري توافق شده باشد.
7-    جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، اعتصاب ، قيام ، آشوب ، كودتا و اقدامات احتياطي مقامات نظامي و انتظامي.
8-    فعل و انفعالات هسته اي .
9-    اتاق خصوصي و همراه مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج.
10-  بيماري رواني يا سايكوتيك : منظور از بيماري هاي سايكوتيك آن دسته از بيماري هاي است كه بيمار نسبت به بيماري خويش بينش نداشته باشد.
11-  دندانپزشكي مگر جراحي فك به علت وقوع حادثه تحت پوشش.
12-  زايمان براي فرزند چهارم و بيشتر
13-  وسايل كمك توانبخشي از قبيل جوراب واريس ، لنز و سمعك ، شكم بند و لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه داروئي نداشته باشد.
14-  کلیه موارد مازاد از تعهدات مندرج در بیمه نامه


آیا هزینه درمان توسط بیمار به بیمارستان مربوطه پرداخت میشود و بعد بیمه مسترد میکند؟

اگر بستری در بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه ایران صورت پزیرد با یک معرفی نامه که اخیرا در تمامی بیمارستانهای طرف قرارداد بیمه ایران صادر می گردد سهم بیمه ایران پرداخت می گردد و بیمار باید فقط سهم بیمه گر اول و یا فرانشیز و یا مابه التفاوت تعهد بیمه ایران با هزینه بیمارستانی را بپرداز ولی اگر بستری در بیمارستان یا کلنیکی انجام شود که طرف قرار داد بیمه ایران نیست کلیه هزینه ها و فاکتورهای مربوطه و آزمایشات احتمالی طبق فرمتی که از طرف نماینده بیمه ایران اعلام می گردد جمع آوری و تحویل بیمه ایران گردد و بعد از بررسی کارشناسان و پزشک معتمد بیمه ایران هزینه به حساب بیمار واریز می گردد


بیمه درمان تکمیلی زایمان چیست؟
بیمه زایمان در واقع به تنهایی تا این لحظه وجود ندارد،و این پوشش بعنوان یکی از پوششهای آپشنال بیمه درمان تکمیلی گروهی می باشد که ارائه آن در این طرح بصورت گروهی می باشد. البته دوره انتظار در گروههای زیر پانصد نفر نه ماه و گروههای پانصد تا هزار نفر شش ماه می باشد و در مورد گروههای بالای هزار نفر با توافق بیمه گر فاقد دوره انتظار می باشد

شرایط بیمه تکمیلی ایران برای زایمان چیست؟
در بیمه درمان تکمیلی پوشش زایمان یکی از پوششهای اصلی محسوب می شود ولی اجباری نیست.مانند تمام بیمه نامه ها که مورد بیمه نباید خسارت دیده باشد.در زمان بیمه تکمیلی زایمان نیز بیمه شده نباید باردار باشد.بنابراین دوره انتظار برای بیمه زایمان نه ماه می باشد.البته برای قراردادهای درمانی بالای پانصد نفر و بالای هزار نفر تسهیلاتی وجود دارد که با توافق بیمه گر قابل انجام است


در بیمه درمان تکمیلی بیمه گر کیست؟
مطابق ماده دو آیین نامه هفتاد و چهار بیمه مرکزی بیمه‌گر شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه‌نامه درج شده است و جبران هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به عهده‌‌‌‌ می‌گیرد

در بیمه درمان تکمیلی بیمه گزار کیست؟
مطابق ماده دو آیین نامه 74 بیمه مرکزی در مورد بیمه درمان بیمه گزارشخصی است که مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه است.


در بیمه تکمیلی منظور از بیمه گر اول یا بیمه گر پایه چیست؟
طبق ماده دو آیی نامه 74 بیمه مرکزی در موردبیمه درمان تکمیلی بیمه‌گر پایه یا بیمه گر اول سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی سازمان بیمه نیروهای مسلح و...که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه‌اند را در بر می گیرد


چه کسانی می توانند تحت پوشش درمان تکمیلی قرار گیرند؟
الف- کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گزار و اعضای خانواده‌شان که بیمه‌گزار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
تبصره- بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه‌گزار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
ب- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده ‌باشند، پرداخت حق‌بیمه سالیانه توسط بیمه‌گزار تضمین شده باشد و بیش از۵۰‌درصد اعضای گروه به ‌طور هم‌زمان بیمه شوند.
اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان است

 

با دیگران به اشتراک بگذارید

در خبرنامه ما مشترک شوید

جستجو

تبلیغات